「アイトレーナー」申し込みフォーム

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商品名	｢アイトレーナー高級レンズタイプ｣視力回復セット
販売価格（税込）	63,000円（送料・手数料別途）
※送料全国一律1,050円、代引き手数料630円。 ※振込手数料は各銀行に準じます。（イーバンク銀行・みずほ銀行・ゆうちょ銀行より選択） ※お申し込み後、振込口座及び合計金額を後日ご連絡いたします。

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※お振込みの場合、お申し込み後、振込先をお知らせいたします。
　発送は、振込確認後2日以内となります。(日祭日にかかる場合は1日プラス)
※宅急便・代金引換の場合は、お申し込み後に合計金額をお知らせいたします。
　発送後に伝票番号をお知らせいたします。
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